* Pflichtfelder

Seit wann rauchen Sie (ungefähr) ? *

WARUM möchten Sie mit dem Rauchen aufhören? *

Haben Sie schon einmal versucht mit dem Rauchen aufzuhören? *
 Nein  Ja

Falls JA: Wie oft haben Sie es bereits versucht? Und warum hat es Ihrer Ansicht nach nicht funktioniert?

Liegen bei Ihnen akute körperliche Erkrankungen vor?
(z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems, Epilepsie oder andere Krampfleiden, Asthma, Allergien oder ähnliches?) *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende:

Liegen oder lagen bei Ihnen in der Vergangenheit Diagnosen über psychische Erkrankungen vor?
(z.B. Depression, Schizophrenie, Bipolare Störung, Persönlichkeitsstörung, Angststörung, Zwangsstörung, oder andere) *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende:

Befinden Sie sich aktuell in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung oder ist solch eine Behandlung beabsichtigt oder angeraten? *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende: (Art der Behandlung, behandelnder Therapeut)

Haben Sie aktuell Suizidgedanken, bzw. den Wunsch nicht mehr leben zu wollen? *
 Nein  Ja  keine Angabe

Falls ja, folgendes

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende:

Bestehen zur Zeit Abhängigkeiten zu Alkohol, zu Drogen, oder zu Medikamenten? *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende:

Bei Frauen: Liegt aktuell eine Schwangerschaft vor? / Bei Männern: bitte 'Nein' auswählen *
 Nein  Ja

Falls ja, in folgender Woche/Monat:

Haben Sie bereits Erfahrung mit Hypnose, Meditation oder Phantasiereisen? *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende Erfahrung:

Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden? *
 - Google-Suche -  - Social Media -  - Persönliche Empfehlung -  - Therapie.de -  - Theralupa.de -  - Jameda.de -

Falls sonstige, gerne hier eintragen:

Sonstige Anmerkungen, falls vorhanden:

Ihr Rauchverhalten
Bitte beantworten Sie zum Abschluss die nachfolgenden Fragen sorgfältig, da dies für den Therapie-Erfolg entscheidend sein kann.

1- Wann nach dem Aufstehen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? *
 - nach 5 Minuten -  - nach 6 bis 30 Minuten -  - nach 31 bis 60 Minuten -  - nach mehr als 60 Minuten -

2- Finden Sie es schwierig, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? *
 - Ja -  - Nein -

3- Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen? *
 - Die erste am Morgen -  - Andere -

4- Wie viele Zigaretten rauchen Sie im allgemeinen pro Tag? *
 - bis 10 -  - 11 bis 20 -  - 21 bis 30 -  - 31 und mehr -

5- Rauchen Sie am Morgen im allgemeinen mehr als am Rest des Tages? *
 - ja -  - nein -  

6- Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen? *
 - ja -  - nein -  

7- Wie häufig konsumieren Sie in der Regel Alkohol? *
 - täglich -  - ca. 1 mal pro Woche -  - mehrmals pro Woche -  - 1-2 mal im Monat -  - mehrmals im Monat -  - Selten, nur zu bestimmten Anlässen  - Nie -

8- Welche Alkoholmenge nehmen Sie durchschnittlich zu sich, sobald Sie was trinken? *
 - 1-2 (Bier,Wein,Schnaps,...) -  - 2-4 (Bier,Wein,Schnaps,...) -  - mehr als 5 (Bier,Wein,Schnaps,...) -  - Ich trinke keinen Alkohol -

Sonstige Anmerkungen, falls vorhanden:

 Hiermit versichere ich, korrekte und vollständige Angaben gemacht zu haben. *

 Ich habe das Wichtige Wissen zum Rauchfrei-Paket und die Tipps zur Hypnosesitzung durchgelesen *
Falls nicht, klicken Sie auf den jeweiligen Link um das Dokument in einem neuen Fenster zu öffnen. Das aktuelle Formular bleibt währenddessen geöffnet.

 Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich erkläre mich mit der elektronischen Speicherung, Bearbeitung und Nutzung zum alleinigen Zweck der Therapie oder des Coachings einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten unter den genannten Voraussetzungen weitergeleitet werden. *
Ihre persönlichen Daten werden sicher und verschlüsselt übertragen. Ihre Daten werden niemals an Dritte weiter gegeben.

 Ich erlaube hiermit die Kontaktaufnahme per E-Mail und Telefon zum Zweck der Therapie und des Coachings. *

 Ich möchte den Newsletter der Hypnosepraxis für die Seele abonnieren, um über Neuigkeiten und exklusive Angebote informiert zu werden.

Ihre Unterschrift
(Schreiben Sie Ihre Unterschrift in das untere Feld mit Hilfe der Maus oder mit dem Touchpad.
Probieren Sie es aus, es muss kein Kunstwerk sein ;-) *