* Pflichtfelder

Mein aktuelles Ziel mit Hypnose: *

Liegen bei Ihnen akute körperliche Erkrankungen vor?
(z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems, Epilepsie oder andere Krampfleiden, Asthma, Allergien oder ähnliches?) *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende:

Liegen oder lagen bei Ihnen in der Vergangenheit Diagnosen über psychische Erkrankungen vor?
(z.B. Depression, Schizophrenie, Bipolare Störung, Persönlichkeitsstörung, Angststörung, Zwangsstörung, oder andere) *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende:

Befinden Sie sich aktuell in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung oder ist solch eine Behandlung beabsichtigt oder angeraten? *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende: (Art der Behandlung, behandelnder Therapeut)

Haben Sie aktuell Suizidgedanken, bzw. den Wunsch nicht mehr leben zu wollen? *
 Nein  Ja  keine Angabe

Falls ja, folgendes

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende:

Bestehen zur Zeit Abhängigkeiten zu Alkohol, zu Drogen, oder zu Medikamenten? *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende:

Bei Frauen: Liegt aktuell eine Schwangerschaft vor? / Bei Männern: Bitte 'Nein' auswählen *
 Nein  Ja

Falls ja, in folgender Woche/Monat:

Haben Sie bereits Erfahrung mit Hypnose, Meditation oder Phantasiereisen? *
 Nein  Ja

Falls ja, folgende Erfahrung:

Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden? *
 - Google-Suche -  - Social Media -  - Persönliche Empfehlung -  - Therapie.de -  - Theralupa.de -  - Jameda.de -

Falls sonstige, gerne hier eintragen:

Sonstige Anmerkungen, falls vorhanden:

 Hiermit versichere ich, korrekte und vollständige Angaben gemacht zu haben. *

 Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich erkläre mich mit der elektronischen Speicherung, Bearbeitung und Nutzung zum alleinigen Zweck der Therapie oder des Coachings einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten unter den genannten Voraussetzungen weitergeleitet werden. *
Ihre persönlichen Daten werden sicher und verschlüsselt übertragen. Ihre Daten werden niemals an Dritte weiter gegeben.

 Ich erlaube hiermit die Kontaktaufnahme per E-Mail und Telefon zum Zweck der Therapie und des Coachings. *

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Ihre Unterschrift
Schreiben Sie Ihre Unterschrift in das untere Feld, mit Hilfe Ihres Fingers oder mit eines Touchpens. Probieren Sie es aus, es muss kein Kunstwerk sein ;-) *

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